Załącznik Nr 5 do formularza oferty
Znak sprawy: ZP/220/101/13

/pieczęć wykonawcy/           
                                   
OŚWIADCZENIE

Wykaz DOSTAW GŁÓWNYCH wykonanych w ciągu ostatnich trzech lat z podaniem ich przedmiotu,  dat wykonania oraz odbiorców.

nazwa i adres zamawiającego | przedmiot dostawy | wartość dostawy | termin realizacji

 W załączeniu dokumenty potwierdzające należyte wykonanie dostaw głównych.

......................................, dn. .....................                          ..........................................
									          /podpis Wykonawcy/