Załącznik Nr 5 do formularza oferty
Znak sprawy: ZP/220/90/14

/pieczęć wykonawcy/           
                                   
OŚWIADCZENIE

Wykaz DOSTAW GŁÓWNYCH wykonanych w ciągu ostatnich trzech lat z podaniem ich przedmiotu,  dat wykonania oraz odbiorców.

nazwa i adres zamawiającego
	
przedmiot dostawy
	
wartość dostawy            (jeśli dostawa jest             w trakcie realizacji, podać wartość zrealizowaną przed upływem terminu składania ofert)	
termin realizacji

				

				

				

				

				

 W załączeniu dokumenty potwierdzające należyte wykonanie dostaw głównych.

......................................, dn. .....................                          ..........................................
									          /podpis Wykonawcy/